Radioterapie

Radioterapie (RT) je jedna ze základních onkologických léčebných metod, která využívá ionizující záření v léčbě nejen zhoubných nádorů, ale také některých nenádorových stavů (patní ostruhy, torpidní artrózy, epikondylitidy atd.). RT je společně s chirurgickou léčbou lokoregionální onkologickou modalitou. Přibližně 70 % onkologicky nemocných v průběhu svého stonání v různé míře léčbu zářením dřív nebo později potřebuje.

RT se obecně dělí podle polohy zdroje záření na zevní radioterapii a brachyterapii (BRT). U zevní RT je zdroj záření umístěn mimo tělo ozařovaného pacienta, zatímco při BRT je zdroj záření zaveden buď do těsné blízkosti ložiska anebo přímo do orgánu či tkáně s nádorem, event. do jeho lůžka (viz dále část „Brachyterapie“). Obě metody se používají samostatně nebo se v indikovaných případech mohou vzájemně kombinovat.

Hlavním cílem RT je dodat dostatečnou dávku záření do přesně definovaného cílového objemu s maximální možnou přesností a s minimálním zatížením zdravých tkání; jinými slovy, dodat na správné místo správnou dávku a neuškodit.

Při RT se využívá ionizující záření, což je takové záření, jehož kvanta mají tak vysokou energii, že jsou schopna vyrážet elektrony z atomového obalu a tím látku ionizovat. V radioterapii se používá nejčastěji elektromagnetické (fotonové) záření gama a X. Fotonové záření emitované z atomových jader se nazývá záření gama, zatímco brzdné záření elektronů se nazývá záření X (rentgenové záření).

Dávka D je energie záření absorbovaná v látce o určité hmotnosti. Její jednotkou je Gy (gray), přičemž 1 Gy = 1 J/kg.

Nejčastěji používaným zdrojem ionizujícího záření v zevní radioterapii jsou lineární urychlovače, které také dnes patří ke standardnímu přístrojovému vybavení radioterapeutických pracovišť. V léčbě je užíváno jeho vysokoenergetického svazku fotonů.

Rozdělení radioterapie podle léčebného cíle:

kurativní (radikální) - cílem je eradikace nádorových buněk a „vyléčení“ pacienta. Může být buď primární léčebnou metodou volby (např. nemelanomové kožní nádory, nádory děložního čípku, anu atd.) anebo u určitého stadia daného nádorového onemocnění má stejné léčebné výsledky s jinou modalitou, zpravidla chirurgickou (nádory prostaty, nádory hlavy a krku). Někdy se využívá kombinace s chemoterapií (konkomitantní radiochemoterapie) nebo s cílenou léčbou.
adjuvantní - cílem je eradikace předpokládané zbytkové mikroskopické choroby. Tím se snižuje riziko vzniku lokální či regionální recidivy onemocnění a může se také zlepšit celková doba přežití. Nejčastěji se využívá jako léčba pooperační (po parciální resekci prsu, po resekci rekta, žaludku atd.).
neoadjuvantní - cílem je zmenšení nádoru (downsizing, downstaging) před jiným léčebným zákrokem, zpravidla před operací (předoperační RT). Tím lze v řadě případů dosáhnout operability původně inoperabilního nádoru anebo je možné dosáhnout zmenšení rozsahu operačního výkonu (např. nádory rekta).
paliativní - cílem je odstranění či alespoň zmírnění symptomů plynoucích z progredujícího nádorového onemocnění (bolest, krvácivé stavy, obstrukce atd.). Nejčastěji jsou paliativně ozařována metastatická ložiska ve skeletu, mozku, plicích anebo mediastinu.

Plánování zevní radioterapie:

Základní příprava pacienta probíhá obvykle na CT simulátoru. Fixace pacienta je zcela zásadní podmínkou pro správné a přesné provedení radioterapie. Cílem je zajistit stabilní, komfortní a dobře reprodukovatelnou polohu pacienta. Plánovací CT vyšetření (nativní na CT simulátoru či kontrastní na diagnostickém CT přístroji na Klinice zobrazovacích metod) má za cíl získat přesná geometrická a anatomická data o pacientovi, jež jsou nutná pro správnou a přesnou definici cílových objemů, stejně tak ale podává aktuální informaci o rozsahu nádorového onemocnění. V určitých situacích je výhodné použít fúzi CT obrazů s jinou zobrazovací metodou – MR vyšetření u nádorů prostaty, mozku a děložního čípku, PET vyšetření u plicních nádorů a nádorů v oblasti hlavy a krku.

Radioterapeutické techniky:

Základní technikou zevní radioterapie je 3D konformní radioterapie, při které ozářený objem kopíruje tvar cílového objemu. Vyspělejšími formami, a v současnosti již široce využívanými, jsou radioterapie s modulovanou intenzitou svazku (IMRT =Intensity Modulated Radiation Therapy) a objemově modulovaná radioterapie kyvem (VMAT = Volumetric Modulated Arc Therapy).

Mezi speciální radioterapeutické techniky lze zařadit stereotaktické ozařování (stereotaktická

radioterapie/radiochirurgie), které lze v současné době provádět pomocí následujících přístrojů: lineární urychlovač, Leksellův gama nůž (Nemocnice Na Homolce) a CyberKnife (ÚVN Praha, FN Ostrava).

Nežádoucí účinky radioterapie:

I přes optimalizaci léčby a nejnovější ozařovací techniky část záření působí také na zdravé tkáně a působí tím nejrůznější nežádoucí účinky.

Tyto lze dělit podle rozsahu na systémové a na místní. Systémové (celkové) příznaky se objevují zpravidla při ozařování větších objemů a projevují se únavou, nechutenstvím, nevolností, zvracením nebo psychickými změnami. Mezi další systémové nežádoucí účinky patří hematologická toxicita, která se projeví při ozařování velkého objemu kostní dřeně a jedná se především o leukopenii, trombocytopenii a anémii. Lokální (místní) příznaky se přímo týkají ozařovaných oblastí a mají pestrý klinický obraz podle místa postižení.

Léčba postradiačních reakcí je symptomatická, a to s ohledem na typ a lokalizaci postižení. Extrémně důležitá je prevence vzniku nežádoucích účinků, a to pečlivým plánováním radioterapie, vhodnou ozařovací technikou a rovněž dodržováním preventivních režimů ze strany pacienta.

Brachyterapie (BRT)

„Ozařování na krátkou vzdálenost“ (řec. brachys = krátký), je forma RT, při níž se dosahuje velmi vysoké dávky záření v místě aplikace s jejím velmi prudkým spádem do okolí (intenzita záření výrazně klesá s narůstající vzdáleností). Tím je umožněno lokálně aplikovat, ve srovnání se zevní RT, vyšší dávku a v kratším čase. Je to vhodná léčebná metoda pro malé, dobře přístupné a ohraničené nádory.

BRT je v řadě případů invazivní léčebnou metodou, která vyžaduje speciálně vybavený brachyterapeutický sál a v určitých případech i provedení celkové či svodné anestézie anebo analgosedace.

V současné době využíváme tzv. high-dose rate (HDR) brachyterapii – dávkový příkon je vyšší než 12 Gy/hod., léčba trvá řádově minuty, frakcionace je nezbytná, pacienta je možné léčit ambulantně. Zdrojem záření je ¹⁹²iridium.

Dělení BRT podle umístění zdroje v těle pacienta:

Intrakavitární - zdroj záření je umístěn v tělní dutině, ze které nádor vychází. Např. BRT nádorů čípku a těla děložního.
Intraluminální - zdroj je zaveden do lumen trubicového orgánu. Např. BRT maligních stenóz způsobených nádory plic či mimojaterních žlučových cest.
Intersticiální - zdroj je prostřednictvím plastikových katetrů zaveden přímo do nádorového ložiska nebo do jeho lůžka. Aplikace je provedena v průběhu operačního výkonu zavedením katetrů do lůžka nádoru (lůžko tumoru po parciální resekci prsu či po resekci sarkomu).
Povrchová (muláž) - aplikátory jsou umístěny na povrchu postižené kůže či sliznice. Její výhodou je možnost nerovnoměrné dávkové distribuce a léčba prakticky libovolných tvarů ozařovaných ploch.

Při BRT se používají tzv. uzavřené zářiče, jejichž velikost je velmi malá (např. iridiový zdroj má průměr asi 1 mm a délku 5 mm) a nejčastěji jsou formovány do tvaru zrn nebo válečků. Zpravidla vyzařují gama záření. Při aplikaci BRT se používá tzv. automatický afterloading, což znamená, že do předem manuálně zavedených aplikátorů se následně automaticky (řízeno počítačem) zavedou zdroje záření. Při ukončení léčby nebo při jejím přerušení se opět automaticky zdroj přemisťuje do kontejneru, čímž je zajištěna ochrana všech osob, které mohou přijít do kontaktu s ozařovaným pacientem.

CT simulátor Big Bore (Philips)

Lineární urychlovač Elekta Infinity

Brachyterapeutický sálek

Uterovaginální brachyterapeutický aplikátor Venezia

Uterovaginální brachyterapeutický aplikátor Geneva